Abstract
目的
探讨不可吸收缝合线捆扎骨折块结合髌骨爪固定治疗髌骨下极骨折的临床疗效。
方法
2016 年 9 月—2019 年 1 月，收治 22 例髌骨下极骨折患者。其中男 12 例，女 10 例；年龄 32～67 岁，平均 49.1 岁。致伤原因：交通事故伤 8 例，跌伤 12 例，其他伤 2 例。根据 Rockwood 分型均为Ⅲ型。受伤至手术时间 3～7 d，平均 4.4 d。手术以克氏针由髌骨近侧骨折块表面向后下钻取 3～4 个骨道；在腰椎穿刺针及钢丝引导下，以不可吸收缝合线纵向穿过髌骨骨道并环绕下极骨折块捆扎复位；最后再以髌骨爪纵向环抱髌骨加强固定。术后观察并发症发生情况，测量膝关节最大活动度，行 X 线片检查并记录骨折愈合时间，按照 Böstman 髌骨骨折功能评分评估患膝关节功能恢复情况。
结果
22 例患者均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 19.4 个月。随访期间无感染、关节僵直、骨不连、复位丢失及内固定物移位等并发症发生。骨折均获临床愈合，愈合时间为 2～3 个月，平均 2.6 个月。末次随访时，膝关节最大活动度为 130°～135°，平均 132.6°。患膝 Böstman 髌骨骨折功能评分为 28～30 分，平均 29.2 分；功能评价均获优。
结论
不可吸收缝合线捆扎结合髌骨爪固定治疗髌骨下极骨折具有操作简便、固定可靠、并发症少的优点，临床疗效满意。
Keywords: 髌骨下极骨折, 不可吸收缝合线, 髌骨爪, 内固定
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of non-absorbable suture cerclage combined with patella claw fixation for the treatment of inferior patella fractures.
Methods
Between September 2016 and January 2019, 22 patients with inferior patella fractures were treated. There were 12 males and 10 females, with a mean age of 49.1 years (range, 32-67 years). The causes of injury were traffic accident in 8 cases, falling in 12 cases, and other causes in 2 cases. The interval from injury to operation was 3-7 days (mean, 4.4 days). For the operation, 3 or 4 longitudinal tunnels were drilled backward from the surface of the proximal fracture fragment with Kirschner wires; under the guidance of lumbar puncture needles and steel wires, non-absorbable suture passed through the tunnels and encircled the inferior fracture fragment, then tighten to achieve a satisfactory reduction of the fracture; finally, the patella claw was used to strengthen the fixation. During the follow-up, complications were observed, maximum motion range of the knee joint was measured, X-ray examination was performed and fracture healing time was recorded. The knee function was evaluated according to Böstman scores.
Results
All the 22 patients were followed up 12-36 months (mean, 19.4 months). No infection, joint stiffness, bone nonunion, loss of reduction, or displacement of internal fixation occurred. All fractures were clinically healed, and the bone healing time was 2-3 months (mean, 2.6 months). At last follow-up, the maxium motion range of knee joint was 130°-135°, with an average of 132.6°. The Böstman score of the affected knee was 28-30 (mean, 29.2). All cases were graded as excellent results.
Conclusion
Non-absorbable suture cerclage combined with patella claw fixation for inferior patella fractures has the advantages of simple operation, reliable fixation, and few complications, and the clinical results are satisfactory.
Keywords: Inferior patella fracture, non-absorbable suture, patella claw, internal fixation
髌骨下极骨折是一种发生于髌骨远端的特殊类型骨折，约占髌骨骨折的 5%[1]。髌骨下极是髌腱的起点，应力集中，且骨折块较小，多为粉碎性，因此下极骨折具有特殊性。移位的髌骨下极骨折通常需要手术治疗，手术方式包括髌骨下极切除术和内固定手术[2]。由于髌骨下极切除术会使髌骨下移，增加髌股关节炎发生率，因此临床治疗以内固定手术为主[3]。目前，髌骨下极内固定方式很多，尚无统一标准。有学者提出钢丝垂直间断缝合技术，即将 3 根钢丝从髌骨前上方斜向髌骨近端骨折处关节面下缘穿入，然后绕过髌骨远端骨块穿髌韧带至髌骨前上方收紧打结固定；该术式具有操作简单、生物力学性能好等优点，但存在术中或术后钢丝自髌韧带及骨折块间切出的风险[4]。为避免钢丝切出问题，我们用不可吸收线替代钢丝穿髌骨远近骨折块环扎，同时辅以髌骨爪纵形环抱加强固定。2016 年 9 月—2019 年 1 月应用该固定方法治疗 22 例髌骨下极骨折，经短期临床随访，疗效满意。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男 12 例，女 10 例；年龄 32～67 岁，平均 49.1 岁。均为单侧闭合损伤，左侧 13 例，右侧 9 例。致伤原因：交通事故伤 8 例，跌伤 12 例，其他伤 2 例。术前患者膝关节正侧位 X 线片检查均示髌骨下极骨折；根据 Rockwood 分型，均为Ⅲ型。受伤至手术时间为 3～7 d，平均 4.4 d。
1.2. 手术方法
采用持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉（19 例）或全麻（3 例），患者取仰卧位，大腿根部上止血带。取膝前正中纵切口，长 6～8 cm，逐层切开，注意保护髌前筋膜及髌韧带完整性。显露骨折端，清除血肿及嵌入骨折端的软组织，冲洗关节腔。在髌骨近侧骨折块前表面距离骨折边缘 1.5～2.0 cm 处，根据髌骨横径大小，选取等距的 3 或 4 个进针点，将直径 1.5 mm 克氏针从进针点向后远斜向近侧骨折端关节面处穿入钻取骨道，出口距离关节面骨折边缘 2 mm。拔除克氏针，将腰穿针穿入钻取的髌骨骨道。将直径 0.2 mm 的钢丝对折成双股，对折端穿过腰穿针，同时将 Ethibond 不可吸收 2 号缝合线穿过钢丝。去除腰穿针，将不可吸收缝合线非带针端引出骨道至近端髌骨前面，带针端紧贴髌骨下极远端穿髌韧带至远端髌骨前面。剪去针头，复位骨折端，先将髌骨中间缝合线收紧打结固定，再将两侧缝合线收紧打结固定；如存在小的碎骨块，可将两侧缝合线绕髌骨两侧深筋膜及髌韧带髌骨止点进行编织缝合，并在髌骨一侧收紧打结固定。最后，根据髌骨形态选择型号合适的髌骨爪（镍钛聚髌器），将其置入无菌冰水中适度撑开固定爪枝，先将髌骨下极爪枝插入固定，再将近端爪枝插入预定的位置紧贴髌骨上极，使用加压钳使髌骨爪与髌骨面紧密贴合，用温生理盐水冲洗使之回缩环抱髌骨固定。见图 1。反复屈伸膝关节检查固定的稳定性，X 线透视证实骨折复位及固定满意后，冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料覆盖后弹力绷带加压包扎。
图 1.
Schematic diagram of operation
手术示意图
a. 克氏针钻取骨道；b. 沿骨道插入腰穿针；c. 将细钢丝（红色）对折穿过腰穿针，并在钢丝对折端穿过不可吸收缝合线；d. 去除腰穿针、细钢丝，将不可吸收缝合线非带针端引至髌骨前面，同时将带针端穿髌韧带至远端髌骨前面；e. 复位骨折端，在髌骨表面缝合线打结固定；f. 选取合适型号髌骨爪环抱固定髌骨
a. The bone tunnels were drilled with Kirschner wires; b. Inserted the lumbar puncture needles into the bone tunnels; c. The folded wires (red) passed through the lumbar puncture needles, and the non-absorbable suture passed through the folded end of the wires; d. Removed the lumbar puncture needles and the wires, and leaded the non-absorbable suture through the tunnels to the anterior surface of the patella; meanwhile the suture with needles was passed through the patellar ligament to the front of the distal patella; e. After reducing the fracture fragments, the sutures on the patella surface were tightened and knotted; f. The appropriate patella claw was selected to fix the patella
Open in a new tab1.3. 术后处理
术后膝关节冰敷消肿，应用抗生素 24 h 预防感染。术后第 2 天即开始股四头肌等长收缩训练及踝关节主动运动，1 周后膝关节行渐进性主动屈伸活动，4 周膝关节活动度达 90°，术后 6～8 周达完全屈曲。术后 1 周即可扶双拐患肢不负重下地行走，6 周开始部分负重行走，3 个月后可弃拐行走。
1.4. 疗效评估指标
所有患者于术后 1、2、3、6、12 个月及此后每年定期随访。观察并发症发生情况；测量膝关节最大活动度；行 X 线片检查，如骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线，即为骨折临床愈合，记录骨折愈合时间；按照 Böstman 髌骨骨折功能评分[5]评估患膝关节功能恢复情况。
2. 结果
22 例患者均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 19.4 个月。随访期间无感染、关节僵直、骨不连、复位丢失及内固定物移位等并发症发生。骨折均获临床愈合，愈合时间为 2～3 个月，平均 2.6 个月。末次随访时，膝关节最大活动度为 130°～135°，平均 132.6°。患膝 Böstman 髌骨骨折功能评分为 28～30 分，平均 29.2 分；功能评价均获优。见图 2。
图 2.
A 39-year-old female patient with right inferior patella fracture (Rockwood Ⅲ type) caused by falling
患者，女，39 岁，跌伤致右髌骨下极骨折（Rockwood Ⅲ型）
a. 术前 X 线片；b. 不可吸收缝合线穿过骨道及髌骨下极至髌骨前面；c. 复位骨折端，将缝合线收紧打结固定；d. 髌骨爪环抱髌骨固定；e. 术后 12 个月 X 线片示骨折复位及内固定满意；f. 术后 12 个月膝关节功能
a. X-ray films before operation; b. The non-absorbable sutures passed through the patella tunnels and the inferior pole to the anterior surface of the patella; c. Reduced the fracture fragments, and tightened the sutures; d. Patella claw was used to fix the patella; e. X-ray films at 12 months after operation showed good reduction and fixation of the fracture; f. At 12 months after operation, the patient had good knee functions
Open in a new tab3. 讨论
基于解剖形态，髌骨下极为髌骨下约 1/4 的部分，其不参与髌股关节的构成，主要功能是将股四头肌收缩力通过髌韧带传导至胫骨结节，从而完成伸膝动作。因此，在此类骨折的治疗中重建良好的伸膝装置，恢复膝关节屈伸功能显得尤为重要。目前，内固定手术治疗此类骨折的原则是恢复髌骨高度、坚强内固定和术后早期功能锻炼[2]。临床上针对髌骨下极骨折的手术方式很多，包括张力带固定、髌骨胫骨结节环形减张固定、篮状钢板固定、带线锚钉固定及髌骨记忆合金固定等[6-11]。上述手术方式均有其局限性。张力带钢丝固定适用于下极骨折块较大且完整的类型，对于粉碎性骨折固定较为困难[8]。髌骨胫骨结节环形减张固定能解决髌骨下极骨折缺乏静止愈合环境的问题，有利于术后早期功能锻炼，但有减张带断裂及固定过程中发生低位髌骨的风险[7-8]。髌骨爪固定操作简便，但缺乏横向夹持作用，远端爪枝在聚合回缩过程中可造成髌骨下极骨折块的再移位，术后骨折再移位或髌骨爪脱落等并发症的发生率也较高[12-13]。篮状钢板的多爪设计能将骨折块良好固定，但此类钢板在许多国家并不存在，只有少数医疗机构拥有[10-11]。近年来亦有学者将带线锚钉固定应用于髌骨下极骨折，取得了不错疗效，但费用较高，且单独应用固定强度有限，常联合其他内固定物或辅助外固定物进行治疗[6, 14]。
Yang 等[4]报道了钢丝垂直间断缝合技术，认为其具有操作简便、固定可靠等优点，但生物力学试验表明该技术的固定强度仍不能抵抗伸膝时股四头肌对膝关节的牵拉力，因此术后需要支具保护，逐步开展功能锻炼。Song 等[15]认为年龄大于 50 岁的患者由于存在骨质疏松，单独应用钢丝垂直间断缝合技术不能得到坚强固定，通过钢丝垂直间断缝合+髌骨环扎可提高固定强度，并用此方法治疗了 21 例年龄大于 50 岁患者，临床疗效满意；但术后有 4 例患者出现环扎钢丝断裂。高翔等[13]报道钢丝垂直间断缝合固定技术存在钢丝自髌韧带及骨折块间切出的风险。本研究用 Ethibond 不可吸收缝合线替代钢丝，采用间断缝合固定技术使较完整的髌骨下极骨折块恢复形态；对于存在 3 块骨折块的髌骨下极粉碎性骨折，将两侧的缝合线绕髌骨两侧深筋膜及髌韧带髌骨止点进行编织缝合，并在髌骨一侧收紧打结固定，如此可达到骨折块良好复位及骨折端初步稳定固定。
Ethibond 不可吸收缝合线是一种相对无组织反应的聚酯缝线，其强度不会随时间的推移而明显下降，生物相容性好，有利于骨折塑形和改造[16-17]。有研究显示在固定髌骨横形骨折时，Ethibond 不可吸收缝合线的力学强度与 1.25 mm 不锈钢丝强度相当，这为使用不可吸收缝合线代替细钢丝提供了理论基础[18]。加之髌骨下极骨折块往往较小，如为粉碎性骨折则没有钻孔、拧螺钉或捆扎的机会。穿骨间断缝合固定技术可使较粉碎骨折块聚拢，达到完整的骨折复位及固定效果[13, 19]。本研究中，我们采用 3～4 根不可吸收缝合线垂直穿骨及半环绕下极骨块周围环扎固定，使髌骨两侧固定更加均衡；同时，缝合线与钢丝固定相比易于打结，对髌前软组织刺激小，由此造成的膝前痛等并发症发生率也低。然而单纯的缝合线固定仍存在强度不够、屈膝活动时切割骨折块及骨折碎块向前方移位的风险，我们结合记忆合金髌骨爪进一步固定。髌骨爪固定是通过其上下两端的爪型结构持续加压骨折块进行固定，能有效减轻股四头肌收缩及膝屈曲应力对骨折端的拉伸作用，促进骨折愈合，具有简便易行、生物相容性好等特点[6, 9]。另一方面，髌骨爪从纵向、侧向产生压力，牢固环抱髌骨，可以分散骨折端不可吸收缝合线局部固定的张应力，进而实现髌骨下极骨折的良好复位及可靠的固定强度。此外，由于镍钛合金生物相容性好，骨折愈合后内固定物无需取出。本手术方式与钢丝垂直间断缝合技术相比固定强度更高，但缺点是费用较高。
本手术方式治疗髌骨下极骨折需注意如下事项：① 不可吸收线缝合间断缝合除了固定以外，重点是维持术后骨折端的复位，因此在髌骨近侧髌骨钻孔时，近关节面处必须距离骨折端 2 mm，以保留软骨下骨，避免缝合线纵向收紧固定后切割松质骨而失效。② 对于较粉碎的骨折，为了保持骨折块的一体化，并利于髌骨爪固定，可将两侧的不可吸收缝合线环绕髌骨支持带及髌韧带进行编织缝合加固。③ 根据髌骨纵轴长度选择型号合适的髌骨爪，固定时注意髌骨爪腰部紧贴髌骨面，近端爪枝扣紧髌骨近缘，以避免爪枝脱出。④ 对于老年骨质疏松患者，术后可辅助外固定。
本研究的局限性在于病例数较少、缺乏对照组、未进行生物力学研究等，有待进一步完善。从目前结果分析，采用不可吸收缝合线捆扎联合髌骨爪固定治疗髌骨下极骨折操作简便，固定可靠，取得了满意的临床和影像学结果，是治疗该类型骨折的有效方法之一。
作者贡献：王培召、韩旭负责资料收集、绘图及文章撰写；王啸、于进洋参与数据收集及分析；袁彦浩、谭红略负责课题设计及统计学分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
Funding Statement
河南省科技攻关计划项目（172102310455）
Program for Science and Technology Development of Henan Province (172102310455)
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